Dres. Haddock NT, Weichman KE, Reformat DD, Kligman BE, Levine JP, Saadeh PB J Am Coll Surg 2010; 210(1): 66-72 | ||||||||
| Introducción El manejo de las lesiones graves de las extremidades inferiores sigue siendo un desafío formidable. El abordaje con un equipo multidisciplinario, que ha sido ampliamente aceptado en la atención del trauma extenso de la extremidad inferior, incluye equipos de trauma, ortopedia, cirugía vascular y cirugía plástica [1]. Este abordaje ha llevado a elevar la tasa de miembros salvados y disminuir la tasa de morbilidad [1]. Aunque los avances individuales dentro de cada especialidad han mejorado esas tasas de salvataje, la cobertura adecuada con tejidos blandos sigue siendo un componente esencial de la conservación del miembro y ha sido facilitada en gran forma con el advenimiento de la reconstrucción microquirúrgica [2-4]. Aún cuando hay una literatura extensa sobre la lesión arterial por arriba de la rodilla [5], el flujo sanguíneo redundante por debajo de la misma optimiza la perfusión del pie y es usualmente investigado sólo si existe un compromiso severo o si se planifica una reconstrucción. Dado que la población que requiere reconstrucción con un colgajo libre generalmente sufre un trauma grave (usualmente Gustilo IIIB o mayor) (Tabla 1) y comúnmente es sometida a evaluación angiográfica de la vascularización del miembro inferior, los autores consideraron que esa cohorte era ideal para el estudio. TABLA 1: Clasificación de Gustilo-Anderson [11,12,13]
Aunque los cirujanos de trauma, ortopédicos y vasculares desean una evaluación completa de las lesiones del paciente, para determinar la selección operatoria a corto plazo, el cirujano reconstructivo tiene la consideración adicional de la selección de los vasos receptores adecuados para la transferencia del tejido libre, un elemento crítico en el éxito para la salvación del miembro [6-9]. En el escenario de un trauma grave de la extremidad inferior, el flujo sanguíneo nativo puede estar comprometido. Específicamente, las lesiones Gustilo IIIB pueden estar acompañadas de injuria vascular [10] y las Gustilo IIIC requieren reparación vascular, por definición [11-13]. Debido al cambio posible en el estado vascular en dicho escenario, la angiografía – sea tradicional, por tomografía computada (ATC) [14,15] o por resonancia magnética (ARM), es realizada sin restricciones.
Varios estudios sobre resultados, evaluaron la reconstrucción del miembro inferior con transferencia libre de tejido [4,16-18], pero hay pocos estudios que definan los patrones del flujo arterial y de los vasos receptores disponibles para el colgajo libre, en los esfuerzos reconstructivos después de un traumatismo del miembro inferior [19]. Los autores revisaron su experiencia con las fracturas tipo IIIB y IIIC de Gustilo, en un intento para comprender mejor los patrones de la lesión arterial, validar el uso sin restricciones de la angiografía y revisar las opciones reconstructivas y los resultados en esta subpoblación.
Métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de todos los colgajos libres efectuados para fracturas de la extremidad inferior, tipo IIIB y IIIC de Gustilo. Entre septiembre de 1982 y marzo de 2008, se llevaron a cabo 222 colgajos libres en 191 pacientes. Se mantiene una base comprehensiva de datos microquirúrgicos que incluye a todos los pacientes que requirieron reconstrucción microquirúrgica, tratados en elBellevue Hospital (centro de trauma de Nivel I y hospital de condado), en el Tisch University Hospital (un hospital privado) y en el Manhattan Veterans Affairs Hospital, ya sea por defectos traumáticos como no traumáticos. Para los propósitos de esta revisión, sólo los pacientes que requirieron reconstrucción con colgajos libres después de un trauma de la extremidad inferior, que ocasionó fracturas tipo Gustilo IIIB y IIIC, fueron incluidos. El sistema de recolección de datos incluyó los partes operatorios, resúmenes de alta, notas clínicas, encuestas de seguimiento, fotografías médicas pre, intra y postoperatorias y una hoja de trabajo operatorio detallada, resumiendo los detalles pre, intra y postoperatorios. La hoja de trabajo es completada por los fellows de microcirugía y la base de datos es mantenida por un gerente de datos dedicado a esa función. Las hojas de trabajo incluyen datos demográficos de los pacientes, mecanismo de lesión, clasificación de Gustilo (determinada al momento de la injuria), tiempo transcurrido desde la lesión, examen físico al ingreso, hallazgos angiográficos, elección de los vasos receptores, elección del colgajo y descripción de los vasos dadores, tamaño del colgajo, tiempo operatorio, uso de anticoagulación postoperatoria, complicaciones y esquemas, tanto del defecto como de la anastomosis del colgajo. Para cada paciente, las hojas de trabajo, historias clínicas, angiografías y fotografías fueron revisadas y se extrajeron los datos para el análisis.
Resultados
Ciento noventa y uno pacientes fueron sometidos a 222 procedimientos de colgajo libre entre septiembre de 1982 y marzo de 2008. Esos pacientes incluyeron 151 hombres (79,1%) y 40 mujeres (20,9%), con edades entre 4 y 83 años (media 33 años). Ciento setenta pacientes (83,8%) fueron atendidos en elBellevue Hospital; los restantes 29 (15,2%) y 2 (1,0%) fueron tratados en el Tisch University Hospital y en The Manhattan Veterans Affairs Hospital, respectivamente.
En el 65% de los pacientes, el trauma fue causado por un accidente de vehículo con motor; 40,8% por choque entre vehículos y 24,1% fueron peatones atropellados. El resto de los pacientes tuvieron lesiones por mecanismo de aplastamiento (5,8%), heridas por arma de fuego (6,8%), heridas por arma blanca (0,5%) y otras causa menos comunes de trauma (9,9%). Las lesiones, al momento de la evaluación inicial, fueron clasificadas como Gustilo IIIIB (89%) o Gustilo IIIC (11%), basado en los parámetros de la herida y en la necesidad de revascularización.
Tanto el examen físico como la angiografía (tradicional, ATC o ARM) fueron empleados para evaluar la necesidad de revascularización en la mayoría de los pacientes (80,6%). En un conjunto de 37 pacientes (19,4%) no se realizó angiografía por varias razones, incluyendo antecedentes de reacción al medio de contraste, examen físico categórico y reconstrucción inmediata. De los pacientes sometidos a angiografía de la extremidad inferior, 66 (42,9%) tuvieron un angiograma normal y 88 (54,6%) tuvieron hallazgos considerados anormales. Treinta y siete pacientes (19,4%) tuvieron lesión de la arteria tibial anterior (TA) solamente, 14 pacientes (7,3%) tuvieron lesiones tanto de la TA como de las arterias peroneas (AP), 6 (3,1%) de la TA y de la arteria tibial posterior (TP) y los 3 vasos estuvieron lesionados en 4 (2,1%). Otros hallazgos en el angiograma incluyeron 4 lesiones (2,1%) aisladas de la TP, 9 lesiones (4,7%) aisladas de la AP y 3 lesiones (1,6%) de la TP y AP. El 31,9% de los pacientes (n = 61) tuvieron alguna lesión involucrando la TA, 8,9% de los pacientes (n = 17) a la TP y 15,7% (n = 30) a la AP. Para señalar: 12 angiogramas anormales fueron documentados como tales sin una lesión definida identificada. Algunos de ellos fueron completados fuera del hospital y no fue posible obtener los registros. El análisis de la elección de los vasos receptores en este subgrupo reveló que, en cuatro pacientes (33,3%) se usó la TA (anastomosis término-terminal), en uno (8,3%) se usó la TA (anastomosis término-lateral), en cuatro (33,3%) la TP (anastomosis término-terminal) y en tres (25%) la TP (anastomosis término-lateral).
De las 191 reconstrucciones microvasculares, 127 (57,2%) usaron la TP como el vaso receptor de elección, en 59 (26,6%) se usó la TA, en 8 (3,6%) la AP y en 28 (12,6%) otros vasos. Esos otros vasos incluyeron las arterias surales, poplítea,bypass con vena safena a los vasos por encima de la rodilla y las arterias geniculadas (Fig. 1).
FIGURA 1: Vasos receptores para todos los colgajos libre microvasculares
La mayoría de los colgajos libres realizados (89,6%) fueron usados para restaurar grandes defectos de tejidos blandos creados por lesiones traumáticas en la extremidad inferior. No obstante, para las deficiencias de huesos largos, la transferencia de hueso vascularizado, en la forma de colgajos peroneos libres, también fue usada como un procedimiento de segunda etapa (23 pacientes; 10,4%). Se usaron diferentes colgajos para la reconstrucción de los tejidos blandos: latissimus dorsi (n = 80), rectus abdominis (n = 77), gracilis (n = 22), paraescapular (n = 13), serrato anterior (n = 3), tensor de la fascia lata (n =20), anterolateral del muslo (n = 1) y subescapular (n = 1).
El tiempo transcurrido entre la lesión y la cobertura con el colgajo varió significativamente, desde 0 días (día de la lesión) a 7 meses (media, 3 días). La tasa de readmisión quirúrgica por el colgajo debida a complicaciones vasculares fue del 5% (n = 11). Siete colgajos (3,2%) tuvieron trombosis venosa y requirieron revisión; cuatro colgajos (1,8%) tuvieron trombosis arterial. De los casos con compromiso trombótico arterial, en uno (0,6%) la TA fue la arteria afectada y en 3 (1,7%) la AP. Todos estos 11 pacientes (100%) tuvieron un salvataje inmediato del colgajo libre.
Cincuenta y dos pacientes (27,2%) sufrieron morbilidad a largo término. Las complicaciones incluyeron la necesidad de un procedimiento de segunda etapa por fracaso parcial o completo del colgajo, lo que ocurrió en 33 pacientes (17,3%). De ellos, 12 pacientes (6,3%) requirieron debridamiento e injertos de piel, 6 pacientes (3,1%) demandaron revisión del colgajo, 5 pacientes (2,6%) un colgajo libre subsiguiente y 10 pacientes (2,6%) amputación. La tasa de amputación estuvo predominantemente relacionada con infección no controlada: la infección severa afectó a 16 pacientes (8,4%), 9 (4,7%) tuvieron osteomielitis y 7 (3,7%) infección de tejidos blandos. Adicionalmente, 3 pacientes (1,6%) tuvieron caída persistente del pie. Las arterias receptoras asociadas con los fracasos de los colgajos (que requirieron revisión mayor, un colgajo secundario o amputación) fueron la TP (57,1%), TA (14,3%), poplítea (14,3%) AP (9,5%) y sural (4,8%).
En los 37 pacientes en los que no se obtuvo imagen vascular, la reconstrucción con colgajo libre fue comparable con la del grupo mayor. En ese grupo, 14 colgajos latissimus, 14 colgajos rectus, 5 colgajos gracilis, 2 paraescapulares y 2serratum fueron realizados. Cuatro de esos colgajos finalmente fallaron y llevaron a la amputación. Un caso representativo se presenta en las Figuras 2 a 4.
FIGURA 2: Hombre de 27 años de edad después de un accidente de motocicleta. Fractura tipo IIIB de Gustilo en su miembro inferior derecho al momento del ingreso.
  
Discusión
El salvataje para las lesiones complejas de la extremidad inferior requiere la reconstrucción con transferencia libre de tejidos desde una ubicación distante. Aunque se ha establecido una variedad de preferencias para la recepción [9,20], el conocimiento de la anatomía de los vasos receptores después de un trauma grave de la extremidad inferior, es gran importancia para un salvataje exitoso.
Existe un conjunto de métodos para estimar el daño tisular y la posibilidad de salvataje en el escenario de un trauma del miembro inferior [23-25]. Esos sistemas brindan un marco de referencia útil para el pronóstico y la recolección de datos y pueden ser de validez en la toma amplia de decisión clínica, cuando el salvataje o la amputación son contemplados. Sin embargo, cuando se considera el salvataje en el escenario de lesiones de tipo Gustilo IIIB y IIIC, las consideraciones prácticas de la vascularización subyacente juegan un papel importante en el desarrollo de una estrategia efectiva de salvataje. En contraste con las lesiones de la pierna por encima de la rodilla, se ha publicado poco sobre el patrón vascular en la extremidad inferior después de un trauma mayor.
Chen y col. [19], revisaron 126 pacientes con lesiones grado III de Gustilo que requirieron colgajos libres para la cobertura y señalaron una incidencia mucho mayor de lesión en la TA (34%), en comparación con la TP (2,4%). En el presente trabajo, la tasa documentada de lesión de la TA fue del 31,9% y la de la TP del 8,9%, corroborando esos datos. Se ha conjeturado que este patrón de lesión se origina por un impacto anterior y que aquellas con impacto lo suficientemente fuerte como para lesionar la TP, requieren frecuentemente amputación [19]. El mecanismo de lesión documentado en el presente trabajo (predominantemente por accidente con vehículo de motor) podría apoyar ese hallazgo.
Presumiblemente, debido a que la TA tuvo más probabilidad de ser lesionada, la TP fue probablemente más utilizada como un vaso receptor (57,2% de las reconstrucciones), independientemente del sitio o tipo de lesión. El uso predominante de la TP como vaso receptor fue cierto en todas las clasificaciones de colgajos, incluyendo gracilis, latissimus dorsi, paraescapular, rectus, serrato anterior y peroneo.
Los hallazgos de los autores apoyan su práctica actual para la elección de los vasos receptores. Aunque generalmente prefieren las anastomosis término-laterales en la mayoría de las circunstancias, son más liberales con las anastomosis termino-terminales en el ambiente con 3 vasos de la extremidad inferior. Adicionalmente, cuando el colgajo libre provee un pedículo vascular lo suficientemente largo para permitir una anastomosis cómoda por fuera de la zona de lesión, los autores realizan una anastomosis término-lateral a las arterias lesionadas. Con un flujo anterógrado adecuado u, ocasionalmente, un flujo colateral adecuado, usan las arterias distales a la zona injuriada. Aunque ciertos colgajos, incluyendo el rectus abdominis, permiten opciones para el flujo, los autores no han empleado esa estrategia, probablemente debido a la improbabilidad de una adecuada orientación de los tres elementos requeridos en ese escenario: vasos proximales, vasos distales y configuración de la lesión. Además, en el ámbito de extremidades con un solo vaso, los autores han tenido experiencias tempranas exitosas usando las perforantes como vasos receptores, particularmente del músculo sóleo.
El salvataje de la extremidad inferior después de fracturas tipo IIIB o IIIC de Gustilo fue ocasionalmente manejado con opciones de colgajos locales [26], incluyendo el colgajo sural revertido [27-29], el colgajo del sóleo [30], el colgajo del gemelo [31] y, en casos seleccionados, con productos tales como Integra (Integra LifeSciences Corporation) matriz dérmica e injertos de piel subsiguientes [32,33]. Esos pacientes no fueron incluidos en este reporte, porque el objetivo principal fue definir el patrón de lesión vascular en pacientes con lesiones graves que requerían salvataje con reconstrucción con colgajos libres.
Aunque el examen físico completo de la extremidad lesionada puede ayudar en el diagnóstico de una lesión vascular significativa de la pierna por arriba de la rodilla [34], la vascularización redundante por debajo de la misma puede enmascarar una lesión seria. Además, el examen físico del estado vascular puede ser obstaculizado por heridas extensas abiertas, que pueden llevar al vasoespasmo y a la hinchazón de los tejidos blandos. La angiografía es usada liberalmente para una mejor apreciación del estado vascular, tanto para evaluar la lesión como para planificar los potenciales esfuerzos reconstructivos. En la mayoría de los casos, la ATC ha reemplazado virtualmente el uso de la angiografía tradicional para la evaluación de la vascularización de la extremidad inferior [14,15]. En las instituciones donde trabajan los autores, la ATC es usada predominantemente, debido a la facilidad y velocidad de los equipos con 64 cortes. En el paciente estable, la ATC de la extremidad inferior es comúnmente realizada en forma concurrente con los estudios por imágenes iniciales. En un escenario más electivo y cuando el material ortopédico no lo impide, la ARM puede brindar imágenes aceptables para la evaluación de la TA, TP y AP [35]. Aunque la ATC sigue siendo una parte esencial de la evaluación que realizan los autores, ocasionalmente el flujo retrógrado puede producir resultados falsos negativos. La realización de una prueba de Allen puede ayudar para identificar definitivamente el flujo anterógrado al pie [36].
El entendimiento de los patrones de injuria vascular asociados con el trauma extenso de la extremidad inferior, caracterizado por fracturas tipo IIIB y IIIC de la clasificación de Gustilo, es esencial, tanto para el manejo agudo como subagudo de esas lesiones devastantes. En agudo, el salvataje del miembro requiere un flujo adecuado de sangre al pie; de manera subaguda, requiere el uso estratégico de la vascularización remanente intacta, para apoyar la reconstrucción de los tejidos blandos sobre el material ortopédico y las estructuras vitales [37].
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi → Referencias Bibliográficas en formato PDF, haga clic aquí |
Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología
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miércoles, 10 de octubre de 2012
Manejo de las lesiones traumáticas graves de la extremidad inferior
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