Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología

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miércoles, 14 de noviembre de 2012

Nuevas Tecnologías en Traumatología y Cirugía Ortopédica: Nuevo no es Sinónimo de Mejor


http://drfernandezvalencia.wordpress.com/2012/03/29/nuevas-tecnologias-en-traumatologia-y-cirugia-ortopedica-nuevo-no-es-sinonimo-de-mejor/


Nuevas Tecnologías en Traumatología y Cirugía Ortopédica: Nuevo no es Sinónimo de Mejor.

Este año vuelvo a dar la clase sobre nuevas tecnologías en traumatología y cirugía ortopédica, para estudiantes de Medicinia en laUniversidad de Barcelona. Al repasar el ppt, y comparando la evolución que he tenido en esta charla en los últimos años, he observado que todo lo que eran nuevas y prometedoras tecnologías, va quedando atrás y otras innovaciones se abren paso.
  • ¿Dónde están los simuladores quirúrgicos?. (ver nota de prensa del 2007). A pesar de haberlos tenido en el hospital, su precio los hace inaccesibles. Conseguir que los residentes practicasen con el simulador unas cuantas “horas de vuelo” era una forma de garantizar una mayor seguridad para los pacientes atendidos en un hospital formador, disminuyendo la curva de aprendizaje “in vivo”. La realidad para la mayoría de centros es que no se dispone de esta herramienta.
  • ¿Dónde están aquellas reuniones multitudinarias para hablar de la proteína morfogenética ósea?. Hace no poco, la proteína morfogenética era la panacea para las pseudoartrosis recalcitrantes y en todos los hospitales se presentaban casos milagrosos en los que su uso había proporcionado un resultado espectacular. En especial hablo de la proteína morfogenética 7 (BMP-7) también conocida OP-1 (Stryker). Sin embargo creo que las indicaciones son muy limitadas, y lo que se ha llegado a demostrar es que su efecto iguala al gold estándar: el injerto autólogo de cresta ilíaca.
  • En cadera: ¿Dónde están los defensores de la cirugía asistida por navegador?, ¿Dónde la mini-invasiva?. Hemos pasado ya la era de las incisiones mini-mini, para hacer incisiones tan pequeñas como sea necesario. Pocos siguen empecinados en operar a través de incisiones definidas como pequeñas (inferiores a 10-12 cm) y muy pocos se han quedado enquistados en la cirugía de dos incisiones, ya que asociaba una inadmisible tasa de complicaciones. Parece que la tendencia actual es ir hacia accesos intermusculares (ver vídeo sobre acceso de Smith-Petherson), aunque la ausencia de estudios con buen diseño comparando estos accesos con los clásicos, promete que la incertidumbre se mantendrá de forma indefinida.
  • ¿El e-patient existe? Se habla mucho en la red sobre el paciente que participa de la toma de decisiones, que está informado, que contrasta información y que por tanto está potenciado o “empowered”. Ya ha pasado un tiempo y considero que esto no es así para la inmensa mayoría. El acceso a la lectura y el proceso de lectura en sí mismo no garantiza la compresión, y por otro lado las fuentes que pueden utilizar son de diferente fiabilidad. Para la mayoría, en mi opinión, la “e” correspondería a “empanamiento” de información, y la red no puede suplantar el criterio del facultativo (que lleva unos años desarrollar y especializar), al igual que la adecuada valoración de cada caso. En mi opinión lo del “e-patient” es una e-burbuja sanitaria.

Cualquier innovación tecnológica debe realizarse desde la perspectiva de proporcionar mayor beneficio para el paciente, superando los resultados del gold estándar previo.
¿Quiere que utilicemos con usted la última tecnología? Para muchos pacientes (y cirujanos), es fácil asumir que “nuevo” es igual a “mejor”. Sin embargo, cuesta asumir que “lo nuevo” puede fracasar. Los pacientes que son sometidos a nuevas técnicas o que se implantan nuevas prótesis (o modificadas), deben saberlo y dar su autorización para esta experimentación.  Debemos seguir criterios éticos básicos como el de respetar la autonomía del paciente y el de proporcionar el mayor beneficio respecto a sus necesidades. En el pasado, la búsqueda de mejoras y excelencia ha acabado en graves fracasos. Prueba de ello son todas las prótesis que se retiran del mercado; ejemplos conocidos son el fracaso de la prótesis ASR (DePuy)Durom (Zimmer) o, ya más antigua, la prótesis isoelástica deButel, que fracasó frecuentemente por rupturas del vástago. Aunque éstas son famosas, otras muchas prótesis de reciente introducción se están implantando actualmente sin tener un adecuado seguimiento clínico. En especial está siendo así en un terreno en expansión: los vástagos cortos. Sólo con el tiempo sabremos cuántos de estos modelos habrán sido retirados del mercado. ¿Saben los pacientes que no existen datos a largo plazo para muchos de estos vástagos?.
Al igual que los vástagos cortos, otros temas toman protagonismo de total actualidad: robots, exoesqueletos, y las terapias regenerativas tisulares.
Los robots: ¡A volar!. Los defensores del uso de robots prometen mayor precisión a cambio de una importante inversión económica. Sin embargo no se ha demostrado que las prótesis implantadas con robot tengan una mayor supervivencia que las implantadas directamente por las manos del cirujano. Eso sí, el marketing es espectacular: en la imagen, parece que R2D2 va a aparecer de un momento a otro. Y por otro lado, están siendo utilizado por diferentes cirujanos como un reclamo diferenciador respecto del resto (vervídeo del Dr. Padden).
Exoesqueletos. Hace 5 años hablaba de los exoesqueletos con fotos de algún congreso y parecía más ciencia ficción que hoy. Existe una reciente sesión de TED muy interesante al respecto e ilustrativa. Parece que cada vez es más factible que se extienda el uso de estos “trajes” para volver a caminar, existiendo 68 millones de personas en la tierra que usan silla de ruedas, parece una muy buena notícia. El tiempo dirá qué pacientes se pueden beneficiar y si los costes llegan a ser razonables para difundir su uso.
Células madre y derivados varios del plasma. Existe una importante inversión en la orto-bio, y algunos gurús vaticinan que el imperio de las prótesis caerá, y asistiremos al nacimiento de las terapias de conservación articular. Actualmente ciencia-ficción. Sin embargo algunos centros o cirujanos ofrecen “terapias regenerativas tisulares”, prometiendo resultados en graves defectos de cartílago, en necrosis, o en pseudoartrosis, sin existir gran fundamento científico. No niego que pueda existir un efecto beneficioso, pero considero que es pronto para difundir estas técnicas más allá del puro campo de la investigación clínica. Otra de las aplicaciones ha sido difundida en prensa y es accesible online: el uso de factores derivados de plaquetas. Hemos visto múltiples notas de prensa en las que se indica que jugadores famosos han sido tratados. Ejemplos:
Sin embargo los factores derivados de plaquetas han recibido un golpe fuerte con el último meta-análisis realizado por el grupo de Bhandari et al en el JBJS Am del pasado mes de marzo de 2012: “ there is uncertainty about the evidence to support the increasing clinical use of platelet-rich plasma and autologous blood concentrates as a treatment modality for orthopaedic bone and soft-tissue injuries” o en otras palabras, que no tiene fundamento científico.
Red Social en Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT)
Finalmente, creo que merece mención la introducción de la red social en la especialidad, como fuente para el intercambio de conocimiento, de experiencias e interacción entre profesionales, tanto de forma sincrónica como asincrónica a lo largo del globo. Facebook, LinkedIn y Twitter son las más utilizadas. Vumedi, lugar para el intercambio de información a través de vídeos, también puede ser considerada red social en COT. En especial, considero que Twitter es un recurso en expansión; a pesar de que actualmente su uso es minoritario en la profesión médica su uso es homogéneo entre los diferentes grupos de edad, lo cual es muy interesante como herramienta potencial de comunicación intergeneracional (acceder a la diapositiva 19 del Medscape Physician Lifestile Report).
¿Y qué nos depara el futuro?
  • Aquí os recomiendo la lectura de un informe elaborado por la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria >>acceder.
  • Además de esta prospección, creo que el uso de filmaciones en 3D se abrirá paso para la docencia de cirugía tanto en pregrado como en postgrado. He tenido la oportunidad de comprobar la excelencia de las imágenes en el último Curso de Patología de la Cadera del Adulto Joven, desarrollado en Madrid. Al ponerte las gafas, ganas la profundidad de campo y la definición de la que carecen las grabaciones clásicas. ¡Es simplemente genial!.
  • El desarrollo de apps para profesionales de la salud, también creo que es todo un campo prometedor en expansión, aunque admito que también puede tratarse de otra e-burbuja sanitaria.
Bibliografía.
Bozik K, et al. Managing the introduction of new technology in orthopedic surgery. Orthopaedics Today 2010. En: http://www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=67156 (accedido el 28/3/12).
Chun YS, Kim KI, Cho YJ, Kim YH, Yoo MC, Rhyu Kh, et al. Causes and patterns of aborting a robot-assisted arthroplasty. J Arthroplasty 2011; 26(4): 621-625.
Fernández-Valencia JA. Robots en cirugía de cadera y rodilla. ¿Son necesarios?. Siete Días Médicos 2012; 839:42
Fernández-Valencia JA. Listado de Traumatólogos en Twitter. En: http://drfernandezvalencia.wordpress.com/2012/01/19/listado-de-traumatologos-en-twitter/ (accedido el 28/3/12)
Franko OI. Twitter as a communication tool in orthopaedic Surgery. Orthopedics. 2011 Nov;34(11):873-6.
Manrique E, Valle A. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. Manual del Residente de COT. En: http://www.manualresidentecot.es/es/bloque-i-estructura-funcion-respuestas-reparadoras/13-retrardo-de-consolidacion-y-pseudoartrosis (accedido el 28/3/12)
Padden D. Robotic Total Hip Replacement in South Florida. En: http://www.youtube.com/watch?v=7J4rnBp_4ho (accedido el 28/3/12).

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