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DOMINGO, 9 DE DICIEMBRE DE 2012
El dolor plantar calcáneo: La entesitis aquilea y la fascitis plantar.
El dolor en la parte posterior del pie es una consulta frecuente en el entorno de la consulta pero tambíen es frecuente en la urgencia. En estas circunstancias es habitual la instalación reciente, la falta de episodios previos y una intensidad de dolor que condiciona la correcta deambulación.
Entesitis Aquílea
La entesitis aquilea es una tendinopatía frecuente en pacientes de la tercera edad, deportistas. Se ha relacionado con el uso de quinolonas aunque la frecuencia de aparición con las de reciente introducción no ha sido estudiada.
Se presenta como un dolor en punta de dedo a nivel de la región retrotalar habitualmente en el punto de entesis más distal del tendón de aquiles en el calcáneo. No es frecuente la presencia de tumefacción a dicho nivel sin embargo su presencia denota un grado de afectación importante e incluso puede indicar la pérdida de continuidad de la propia entesis, al menos parcialmente.
Desde el punto de vista clínico la entesitis aquílea se presenta de forma aguda, se instala en pocas horas y se manifiesta como un dolor estrictamente mecánico. El paciente puede recordar haber reliazado una dorsiflexión extrema accidental o haber realizado esfuerzos de flexión plantar contra resistencia. No es infrecuente que estos procesos sean responsables de la aparición de clínica compatible con la fascitis plantar.
Dependiendo del tiempo de evolución, los pacientes pueden experimentar dolor a nivel de la región gemelar ipsilateral dependiente de su contracción. De forma compensatoria los tendondes tibiales anterior y posterior ejercen una contracción sostenida para evitar las posturas álgicas con cual los pacientes pueden experimentar dolor retromaleolar interno o incluso en la cara anterior de la pierna como consecuencia de una instalación prolongada del cuadro.
Característicamente, la exploración física demuestra la presencia de dolor a la presión en la entesis del tendón aquíleo en el calcáneo. La presencia de un escalón en la extensión del tendón sugiere la rotura parcial. En casos de rotura parcial la tumefacción es muy importante y se acompaña de signos inflamatorios regionales ominosos.
El tratamiento de la entesitis aquílea depende de su origen. En el caso de las entesitis mecánicas el manejo requiere el uso de AINEs a dosis plenas por periodos de tiempo que pueden llegar a las dos semanas. La descarga del pie es mandatoria y la utilización de férulas inmovilizadoras contribuyen en el proceso desinflamatorio en tanto que reducen las fuerzas de tensión sobre la entesis. La elección de estos manejos debe estar sujeta al perfil particular de cada paciente, prestando atención a los riesgos de inmovilización prolongada o del uso de AINES por periodos largos. Una alternativa válida para el manejo local de la entesitis aquilea es la infiltración de corticoides. Esta técnica requiere entrenamiento específico ya que debe eivtarse el abordaje con aguja del propio tendón. El depósito del tratamiento debe hacerse a nvel del peritenon. No es desaconsejable que este tipo de procedimientos se realicen con la ayuda de la guía ecográfica.
En el caso de las entesitis aquíleas secundarias a procesos inflamatorios sistémicos, además del tratamiento local es fundamental la derivación a la consulta especializada. Es habitual que el tratamiento sistémico reduzca la frecuencia e intensidad de las entesitis.
Merece especial atención las entesitis relacionadas con el uso de quinolonas. Aunque son más conocidas las lesiones tendinosas aquíleas, la entesitis aquílea en sujetos usuarios de quinolonas han sido reportadas en la literatura. Son más frecuentes en pacientes mayores de 65 años con sobrepeso y con mal acondicionamiento físico. Una población especialmente en riesgo es la de pacientes con EPOC por lo que es recomendable sugerir a estos pacientes la pérdida de peso y en la medida de lo posible evitar la realización de esfuerzos físicos que expongan al tendón de aquiles a tensiones intensas.
Fascitis Plantar
La fascitis plantar es un problema relativamente más frecuente que la entesitis aquílea. Es probablemente el motivo de consulta por dolor plantar más frecuente.
La fascia plantar suele ser sintomática en su entesis proximal a nivel del calcáneo. Si bien existen condicionantes que hacen más probable su aparición, la presencia de espolones calcáneos no son requeridos para establecer el diagnóstico y por otro lado, su inexistencia no lo descarta. El arco plantar descendido es un factor asociado reconocido sin embargo tampoco es parte necesaria del cuadro para establecer el diagnóstico.
El dolor plantar se manifiesta durante la extensión pasiva o activa de la planta del pie aliviándose durante el reposo. Es característico el dolor más intenso durante los primeros esfuerzos de tensión del día o después del reposo y el alivio parcial tras un periodo de extensión repetitivo.
La presentación asimétrica de la fascitis plantar es la más habitual. Suelen existir mecanismos mecánicos que justifican que un pie presente fascitis plantar de forma más frecuente que el otro o incluso que se presente exclusivamente en el mismo pie. Cuando no existe una enfermedad sistémica inflamatoria de base detrás de este diagnóstico, el manejo a largo plazo de las fascitis plantares suele requerir modificaciones del apoyo plantar que se puede conseguir con el uso de plantillas que eleven el arco plantar.
La exploración clínica establece el diagnóstico. La demostración de dolor a la extensión de la planta del pie en cualquie punto de la entesis calcánea y su correspondiente dolor a la presión en punta de dedo es suficiente para hacer el diagnóstico. Pocas patologias pueden competir en el diagnóstico diferencial: La presencia de infecciones subcutáneas, cuerpos extraños o lesiones tegumentarias traumáticas. Todas ellas son relativamente fáciles de descartar con la anamnésis.
La fascitis plantar no requiere para su diagnóstico de pruebas radiológicas. El uso de la ecografía es exclusivamente con fines de localización o como punto de comparación para evaluaciones posteriores.
El tratamiento de la fascitis plantar, como hemos adelantado es fundamentalmente ortopédico a largo plazo. Ante el evento agudo se recomienda el uso de AINEs. Existe evidencia a favor del uso de naproxeno y diclofenaco con mejores resultados que otros tratamientos orales.
La rehabilitación puede ser utilizada de forma coadyuvante o incluso ser el tratamiento fundamental en pacientes en los que no se pueden utilizar AINES. Técnicas como la termoterapia, fisioterapia y magnetoterapia han sido utilizadas extensamente con resultados favorables a largo y mediano plazo.
En el entorno de urgencias, el uso de infiltraciones puede ser una alternativa aceptable para el control sintomático y rápido del cuadro. El abordaje con infiltraciones locales de corticoides requiere entrenamiento en los accesos laterales. Aunque no es imprescindible, una valoración ecográfica puede servir para guiar la introducción del tratamiento en la región más afectada. El objetivo de la infiltración no es la fascia sino sus alrededores a nivel del foco inflamatorio. Se ha demostrado que la infiltración en abanico es superior a la infiltración monolocular en términos de duración del efecto, retorno a la actividad habitual y control del dolor.
Es conveniente destacar que en ambos procesos, no se requiere una valoración radiológica para establecer el diagnóstico. Los reparos semiológicos son suficientes para fundar el juicio clínico e iniciar el tratamiento.
La presencia de dolor de características inflamatorias, su presentación en gente joven (especialmente varones) o su recurrencia alternate son detalles a considerar a la hora de decidir una derivación a la consulta especializada de Reumatología con miras a la identificación de procesos subyacentes inflamatorios sistémicos.
Referencias
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