Reumails: Reumatología al día
|
|
Posted: 24 Dec 2012 05:33 AM PST
Dolor plantar anterior
El dolor en la región distal de la planta de pie es relativamente frecuente sin embargo en el ámbito del trabajo en urgencias pocos son los síndrome dolorosos que requieren atención urgente.
La mayor parte de los dolores plantares distales se deben a un inapropiado apoyo plantar crónico sobre las almohadillas metatarsianas a la que se añade una puntual descompensación mecánica habitualmente postural, por sobre esfuerzo o traumática.
La primera discriminación a realizar es si existe o no un proceso inflamatorio articular. En general la definición tradicional de inflamación es aplicable a la exploración semiológica de artritis en el pie: calor local, dolor, tumefacción, eritema y limitación funcional.
Podagra
La articulación metatarsofalángica (MTF) del primer dedo del pie es un punto habitual de las crisis gotosas, no obstante hay que tener este diagnóstico en mente al valorar las artritis de otras MTFs o las cuñas y los metatarsianos. El antecedente de procesos previos, la hiperuricemia o los desencadenantes habituales deben ser considerados para establecer la sospecha diagnóstica (situaciones de estrés metabólico, cirugías recientes, tratamientos quimioterápicos, traumatismos , etc.) El diagnóstico definitivo por medio de la demostración de cristales puede ser difícil en tanto se trata de articulaciones pequeñas, sin embargo la guía ecográfica puede resultar útil para incrementar el rendimiento del procedimiento.
Finalmente hay que tener presente que existe hasta un 6% de artritis microcristalinas en las que se producen infecciones articulares simultáneas. Esto resulta en un problema diagnóstico adicional considerando que la rentabilidad de la prueba del Gram no es lo suficientemente sensible y que las características analíticas del líquido articular se superponen en ambos tipos de artritis inflamatoria. En la actualidad la distinción diagnóstica se puede hacer a través de la determinación de niveles de procalcitonina (PCT) en sangre periférica. Los puntos de corte que apoyen el diagnóstico de infección articular en pacientes con gota y los criterios para establecer el diagnóstico de infección son, de momento, motivo de investigación.
El manejo de la podagra no se distingue de los brotes de artritis microcristalina en cualquier otra articulación. La combinación de AINEs, colchicina y analgesia de segundo escalón OMS son el tratamiento de elección y su vigencia pese a su antigüedad respalda su eficacia.
Hallux limitus funcional (HLF)
El HLF no se trata de una urgencia reumatológica sin embargo representa un motivo de consulta por dolor al apoyo de la primera MFT relativamente frecuente.
El HLF es una demostración precoz del hallux rigidus que es una limitación grave del rango articular de la MTF debido al desarrollo de prolongaciones exofíticas dorsales en ambas vertientes de la articulación que pueden incluso fusionarse. El HLF se demuestra al ejercer presión sobre la base de la MTF del primer dedo y observado la imposibilidad que tiene el paciente para realizar la extensión dorsal del primer dedo solamente mientras se ejerce dicha presión. La demostración de proliferaciones óseas dorsales en la MTF es también otro signo que demuestra el HLF. Como resultado del proceso patológico el paciente se ve en la necesidad de hiperpronar el pie para evitar la carga sobre la primera MTF con la consecuente carga sobre los tendones peroneos largo y corto.
El HLF como cualquier otra descompensación mecánica secundaria a la degeneración artrósica requiere un manejo analgésico, ortopédico y fisioterapéutico. El tratamiento ortopédico requiere el uso de plantillas que descarguen la primera MTF y al mismo tiempo que eviten la hiperpronación. El uso de plantillas con almohadillado homogéneo en las MTF no tiene beneficio terapéutico.
Neuroma de Morton
El neuroma de Morton (NM) es por definición el engrosamiento que se produce en las fibras distales del nervio tibial o de alguna de sus dos ramas distales antes de alcanzar la cabeza de los metatarsianos. El NM solamente puede ser encontrado entre el tercer y cuarto dedo del pie no pudiendo diagnosticarse en otra localización, atendiendo a su definición.
El NM cursa con un dolor agudo provocado por la compresión del nervio engrosado a nivel del espacio interóseo entre el tercer y cuarto metatarsiano. La presión durante el apoyo plantar desencadena un dolor de características neuropáticas y molestias que recuerdan las descritas por pacientes con atrapamiento del nervio mediano en el carpo.
Si bien el engrosamiento del nervio tibial ocurre de forma insidiosa, el cuadro clínico se instaura de forma aguda y no necesariamente se asocia a un proceso traumático puntual. La compresión lateral de los dedos por el uso de calzado inapropiado o la bipedestación prolongada puede desencadenar el cuadro. El curso clínico suele ser intermitente dependiendo del grado de actividad del paciente. El proceso inflamatorio asociado a la compresión prolongada genera a mediano plazo una disminución del espacio a nivel de los interóseos y esto a su vez cronifica el cuadro haciendo que las molestias dejen de ser intermitentes y pasar a ser continuas.
El diagnóstico requiere la demostración clínica de dolor a la presión entre el cuarto y tercer interóseos proximal a la cabeza de los metatarsianos o a la compresión lateral del pie. En ocasiones se puede palpar el engrosamiento del nervio.
El manejo de esta variedad de dolor plantar en urgencias es básicamente antiinflamatorio. En situaciones especiales en las que el dolor es muy intenso se puede realizar infiltraciones de triamcinolona y mepivacaina. Hay que tener presente que la región plantar anterior soporta una presión mayor que la del arco plantar por lo que se recomienda que la infiltración se haga por vía dorsal. Este tipo de infiltraciones requiere entrenamiento especializado o supervisión ecográfica. La descarga, cuando es posible, es una medida terapéutica coadyuvante.
Conviene considerar una apropiada derivación desde urgencias a los servicio de traumatología cuando el paciente presenta una historia de dolor continuo en la actualidad e intermitente en los meses previos ya que esto indica que la compresión está consolidada y que la resolución definitiva requerirá muy probablemente una liberación quirúrgica del ligamento intermetacarpiano.
Bibliografía
|
No hay comentarios:
Publicar un comentario