| Resultados funcionales tras la reparación artroscópica de roturas masivas delmanguito rotador: influencia de la aplicación de plasma rico en plaquetas asociado a fibrina |
J.M. Sánchez Márquez a, J.M. Martínez Díez a, R. Barco a, S. Antuña a.
a Unidad de Cirugía de Hombro y Codo, Servicio de Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Rev Ortp Traumatol.2011; 55 :282-7 DOI: 10.1016/j.recot.2011.04.003
Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1888-4415/55/282
a Unidad de Cirugía de Hombro y Codo, Servicio de Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Rev Ortp Traumatol.2011; 55 :282-7 DOI: 10.1016/j.recot.2011.04.003
Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1888-4415/55/282
Objetivo
El objetivo de este trabajo es investigar si la aplicación de plasma rico en plaquetas con alto contenido en fibrina a la zona de reparación de roturas masivas del manguito de los rotadores tratadas mediante técnicas artroscópicas mejora los resultados funcionales y disminuye el índice de reroturas.
Material y método
28 enfermos (20 mujeres y 8 varones) con una edad media de 65 años (rango: 53 a 78) diagnosticados de una rotura masiva del manguito rotador (dos tendones afectados>5cm) fueron incluidos en este estudio prospectivo y aleatorizado. En todos los enfermos se realizó una reparación completa artroscópica del manguito rotador con técnica de una hilera. En 14 pacientes una vez finalizada la reparación se aplicó en la zona de transición osteotendinosa un concentrado de plasma rico en plaquetas y alto contenido de fibrina, mientras que en 14 enfermos se realizó la reparación sin ningún aporte de factores de crecimiento. Se evaluaron los resultados funcionales con la escala de Constant al año de la intervención, así como una artro-RM para comprobar la integridad del tendón reparado.
Resultados
No hubo complicaciones ni reoperaciones en ninguno de los dos grupos. El Constant preoperatorio mejoró 30 puntos en el grupo sin PRP y 26 puntos en el grupo con PRP, sin diferencias entre ambos grupos. En el estudio de artro-RM 9 pacientes mostraban integridad de la reparación (32%), 4 presentaban una fuga de contraste y 15 una rerotura franca. No se encontraron diferencias en índice de reroturas entre el grupo en el que se aplicó plasma rico en plaquetas y en el que no.
Conclusiones
La reparación artroscópica de roturas masivas del manguito rotador ofrece unos resultados clínicos satisfactorios a pesar de un elevado índice de nuevas roturas. La aplicación de plasma rico en plaquetas no mejora los resultados clínicos ni disminuye el índice de reroturas.
Palabras clave:
Texto completo
Introducción
Las roturas degenerativas del manguito rotador tienen una alta prevalencia en la población. Los resultados funcionales tras la reparación artroscópica de roturas de pequeño o mediano tamaño son satisfactorios en la gran mayoría de los enfermos, con un bajo índice de reroturas independientemente de la técnica de reparación utilizada. Cuando la rotura afecta a dos tendones y tienen un tamaño superior a 5cm, las denominadas roturas masivas, el riesgo de rerotura se incrementa significativamente, con porcentajes que oscilan entre el 50 y el 80%1, 2, 3. Los enfermos en los que se produce una nueva rotura muestran un satisfactorio alivio del dolor, pero la fuerza no se recupera, produciendo un grado variable de limitación funcional para actividades de la vida diaria4.
La experiencia con el empleo de plasma rico en plaquetas (PRP) en la cicatrización de roturas tendinosas es limitada. El PRP ha mostrado efectos beneficiosos sobre la cicatrización en diferentes tejidos. Los resultados de su aplicación en el tejido colágeno de los tendones y ligamentos reparados han sido contradictorios5, 6, 7, 8. En el mejor de los casos, el beneficio que ofrece sobre la cicatrización ligamentosa es discreto5.
Es muy escasa la experiencia clínica en la aplicación de factores de crecimiento derivados de las plaquetas en los procesos de reparación tendinosa del manguito rotador7, 8. Los estudios disponibles han reflejado datos contradictorios y ninguno se ha centrado en las roturas masivas, precisamente las que más riesgo tienen de sufrir un fracaso de la cicatrización.
El objetivo del presente estudio prospectivo y aleatorizado es evaluar si la aplicación local del plasma rico en plaquetas asociado a fibrina mejora los resultados funcionales de las roturas masivas del manguto rotadorreparadas completamente mediante técnica artroscópica.
Material y métodos
Entre mayo de 2007 y mayo de 2009, 28 enfermos (20 mujeres y 8 varones) con una edad media de 65 años (rango: 53 a 78) y una rotura masiva del manguito rotador (> 5cm, afectando a supra e infraespinoso) programados para ser intervenidos artroscópicamente, fueron incluidos prospectivamente en un protocolo aprobado por el comité ético de nuestro hospital. De forma aleatorizada se incluyeron en dos grupos: aquellos en los que se realizó una reparación artroscópica sin aporte de PRP y los que se añadió PRP autólogo una vez finalizada la intervención. Durante este período se realizaron 150 reparaciones del manguito rotador en nuestra Unidad, incluyendo roturas de todos los tamaños.
Todos los enfermos firmaron un consentimiento informado para ser incluidos en el estudio, aceptando las revisiones postoperatorias establecidas. En todos los casos se había realizado un tratamiento conservador durante al menos tres meses y ningún enfermo había sido sometido previamente a tratamiento quirúrgico en su hombro. Se realizó un examen clínico recogiendo datos de movilidad del hombro, intensidad del dolor (mediante el empleo de una escala analógica visual), pérdida de fuerza y limitación para actividades de la vida diaria. Con la información recogida se completó una escala de Constant para cada uno de los enfermos, como parámetro estándar y validado de valoración funcional del hombro9.
El diagnóstico se realizó mediante examen clínico y un estudio radiográfico que incluyó radiografías simples y una resonancia magnética (RM). Todos los pacientes mostraron evidencia de rotura masiva del manguito rotador, incluyendo dos tendones (supra e infraespinoso) y con un tamaño mayor de 5cm. Las roturas menores o que afectaban al subescapular fueron excluidas de modo que sólo se incluyeron roturas del manguito posterosuperior. Todos los enfermos que presentaban rigidez de hombro asociada por capsulitis que hubieran sido operados previamente de ese hombro o aquellos con evidentes cambios degenerativos en las radiografías simples fueron excluidos.
Aquellos casos en los que existía evidencia de enfermedad infecciosa crónica, pacientes con cifras de hemoglobina inferiores a 13g/dl, pacientes con enfermedad hematológica o de coagulación conocida o cuando existía antecedente de dificultades para canalización de vías periféricas fueron excluidos al estar contraindicada la utilización de plasma rico en plaquetas.
En los 28 enfermos que fueron incluidos en el estudio de forma aleatorizada mediante sobre cerrado, el día previo a la cirugía se realizó asignación a uno de los dos grupos. En 14 enfermos se realizó una reparación artroscópica simple (grupo control) y en otros 14 se añadió PRP a la reparación (grupo experimental).
Se realizó profilaxis antibiótica en todos los enfermos mediante un gramo de cefazolina iv preoperatorio. La cirugía se realizó bajo anestesía general y bloqueo interescalénico en decúbito lateral. La reparación se realizó mediante artroscopia con empleo de arpones precargados con dos suturas de polipropileno (Biocorckscrew, Arhrex, Naples, Fl, USA) y técnica de una hilera. En todos los enfermos se consiguió una reparación completa, con reanclaje de los tendones al troquiter. Los enfermos en los que la reparación fue incompleta o mediante convergencia de márgenes con defecto residual fueron excluidos del estudio. Se emplearon una media de tres arpones por paciente (rango: 2-5). En tres enfermos se realizó resección de osteofito acromial anterior, pero no se practicó acromioplastia de forma rutinaria en ningún caso ni resección del extremo distal de la clavícula.
Una vez finalizada la reparación completa, en el grupo de enfermos a los que se les había asignado PRP se le aplicó una cantidad de 7ml de PRP rico en fibrina (Vivostat PRF, Visostat A/S, Alleroed, Dinamarca) mediante dispositivo endoscópico directamente en la zona de la reparación y bajo visión directa. Previamente se les había extraido una cantidad de 120ml de sangre para su procesamiento según el sistema mecanizado en condiciones estériles proporcionado por la casa comercial.
En el postoperatorio inmediato a los enfermos se les administró una pauta protocolizada de analgesia y se inmovilizó en brazo con un cabestrillo estándar durante 6 semanas. Durante las 6 primeras semanas sólo se autorizó a los enfermos a realizar ejercicios pendulares del hombro. A partir de ese momento comenzaron un programa de rehabilitación en el que los ejercicios de fortalecimiento muscular se retrasaron hasta las 12 semanas tras la cirugía.
Los enfermos fueron revisados a la semana, al mes, y a los tres, 6 y 12 meses. En la visita a los 12 meses se recogió información clínica suficiente para completar la escala de Constant. Asimismo, se recogió información sobre el dolor y la satisfaccion del enfermo mediante una EVA. A los 12 meses se realizó una artro-RM a todos los enfermos para comprobar la integridad del tendón.
Se realizó un estudio estadístico mediante el programa SPSS (versión 15.0, Chicago Illinois). En aquellas variables en las que se cumple el criterio de normalidad, la comparación entre medias entre grupos se realizó con la prueba de la t de Student. Cuando no se aceptaba el supuesto de normalidad se utilizó la prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney. Se presentan los resultados obtenidos con los valores de significación estadística para comparación de medias con su correspondiente intervalo de confianza al 95%, estableciendo las diferencias estadísticamente significativas cuando la p<0,05.
Resultados
Ningún enfermo tuvo complicaciones derivadas de la cirugía en cuanto a infección o problemas derivados de las heridas quirúrgicas. Ningún enfermo tuvo que ser reintervenido en el período de seguimiento de este estudio. Todos los enfermos acudieron a las revisiones establecidas. No se recogieron complicaciones derivadas de la extracción sanguínea.
El valor medio de la escala de Constant globalmente pasó de 36,9±12,7 puntos antes de operarse a 65±14,1 puntos (p<0,005) al año de la intervención. En el grupo de enfermos a los que no se les administró PRP en el momento de la reparación, el valor de Constant preoperatorio fue de 34,3±11,7 puntos y de 64,1±13,6 puntos al año, mientras que en el grupo que sí se administró PRP pasó de 39,7±10,2 a 65,6±13,1 puntos. Con los datos disponibles en este estudio, no se encontraron diferencias significativas en el incremento ni en la puntuación global final del Constant entre los grupos con o sin aplicación de factores plaquetarios (p=0,79) (Figura 1).
Figura 1. Valores de Constant preoperatorio y postoperatorio aplicado al grupo control (sin aplicación de PRP) y al grupo experimental (con aplicación de PRP).
Cuando se analizaron cada uno de los valores de los parámetros incluidos en la escala de Constant, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. Del mismo modo, cuando se comparó el índice de nuevas roturas en enfermos mayores o menores de 65 años, no se encontraron diferencias significativas
El estudio de artro-RM mostró que en 9 enfermos el tendón estaba íntegro, en 4 existía una fuga de contraste al espacio subacromial y en 15 había una franca rerotura tendinosa con retracción de los cabos (Figura 2). Al comparar la integridad del tendón al año de la cirugía entre los grupos con y sin factores de crecimiento no se encontraron diferencias significativas. En el grupo con reroturas, nueve pacientes habían sido tratados con PRP y seis pacientes sin el PRP. En el grupo con fugas, hubo un paciente con PRP y tres pacientes sin él. En el grupo con integridad tendinosa, hubo cuatro pacientes en el grupo con PRP y cinco pacientes en el grupo sin PRP (Figura 3).
Figura 2. Corte coronal de artro-RM de hombro que muestra fuga de contraste sugerente de franca rerotura delmanguito rotador.
Figura 3. Gráficos comparativos de la incidencia de integridad de la reparación, fuga de contraste (reparación parcialmente íntegra) o franca rerotura en el grupo control y el grupo experimental.
Discusión
La cirugía reconstructiva del manguito rotador consigue mejorar la función del hombro y alcanzar altos grados de satisfacción por parte del enfermo, incluso en pacientes de edad elevada3, 10. Sin embargo, cuando la rotura de los tendones es masiva, el índice de rerotura es muy elevado y algunos enfermos sufren una debilidad que puede llegar a ser incapacitante1, 2, 4. Existen actualmente varios campos de investigación encaminados a promover un mejor ambiente de cicatrización para la unión osteotendinosa, que serían aplicables a la reparación del manguitorotador11.
El mecanismo por el cual los factores derivados de las plaquetas ejercerían su acción estaría relacionado con el aumento en la concentración de plaquetas y el contenido de los granulos alpha. Estos gránulos contienen numerosos factores de crecimiento identificados anteriormente como cruciales en la cicatrización normal hueso-tendón, entre otros: FCDP (factor de crecimiento derivado de las plaquetas), FCT- β (factor de crecimiento trasnformante beta), IL -1 (interleucina-1), FCEV (factor de crecimiento del endotelio vascular), IGF (factor de crecimiento insulínico), la osteocalcina, osteonectina, fibrinógeno, vitronectina y fibronectina. En conjunto, estas proteínas son miembros de las familias de factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas y quedarían atrapadas y ejercerían su función desde la estructura tridimensional que forma el plasma rico en plaquetas. Varios autores han sugerido que la aplicación de plasma rico en plaquetas asociado a fibrina aporta beneficios en la calidad de la cicatrización de las reparaciones del ligamento cruzado anterior y experimentalmente en algunas lesiones tendinosas. Por otro lado, otros estudios no parecen haber confirmado estos hallazgos y cuestionan la efectvidad de estos factores en la clínica6, 7, 11, 12, 13, 14, 15.
La información disponible sobre la aplicabilidad de los factores derivados de las plaquetas en la reparación delmanguito rotador en la práctica clínica es muy escasa y sólo dos estudios están disponibles hasta el momento. Weber et al no han encontrado diferencias significativas en el índice de rerotura, resultado clínico o dolor postoperatorio en un grupo de enfermos con roturas del manguito rotador independientemente del tamaño7. Por el contrario, Randelli et al parecen haber encontardo algún beneficio en cuanto al dolor postoperatorio y la función final8. Es posible que estas discrepancias sean atribuibles a diferencias en la metodología utilizada en ambos trabajos, ya que se emplearon diferentes concentraciones de factores plaquetaros y diferentes técnicas quirúrgicas. En ambos estudios se recogen roturas de diversos tamaños y esa decisión puede afectar a las conclusiones finales2, 16. Nuestro estudio sólo ha recogido a pacientes con roturas masivas con afectación de dos tendones. Debido a la alta incidencia de rerotura que padecen estos pacientes supone el grupo en el que los tratamientos biológicos encaminados a mejorar la reparación tendinosa tendrían más sentido2, 3.
La limitación fundamental de este estudio es que el número de casos es reducido y se debe considerar exclusivamente como un ensayo clínico exploratorio inicial. Sin embargo, esto no disminuye su valor ya que la prevalencia de las roturas masivas que puedan cumplir las condiciones para ser incluidas es limitada y para conseguir un número que nos diera una potencia estadística elevada habríamos tenido que operar a muchos enfermos con una técnica de valor incierto durante un número de años muy alto. En este sentido, nuestro estudio muestra que la aplicación artroscópica local de factores derivados de las plaquetas asociados a fibrina en la zona de reparación completa de una rotura masiva del manguito rotador no mejora el resultado funcional ni disminuye el riesgo de rerotura. Esta operación es muy efectiva en mejorar la clínica dolorosa del enfermo independientemente de la aplicación de PRP, pero en más de la mitad de los enfermos se detecta una nueva rotura del tendón. Probablememente la calidad del tejido reparado y la situación biológica de la unidad miotendinosa tenga más que ver con el resultado que la propia técnica de reparación o de los tratamientos coadyuvantes1, 2, 3, 16, 17, 18.
En vista de estos resultados es evidente que el cirujano que pretenda mejorar la cicatrización de roturas masivas degenerativas y crónicas del manguito rotador ha de explorar nuevas vías. El empleo de técnicas quirúrgicas que busquen una fijación más sólida de la reparación, como las técnicas de doble hilera o de puenteo parecen haber mejorado de forma discreta el porcentaje de tendones cicatrizados, sin que eso se refleje en una mejora de los resultados clínicos18. A pesar de estas técnicas, existe un grupo de pacientes que parecen predestinados a no cicatrizar. Es probable que técnicas avanzadas de biolología molecular como el empleo de células madre y estructuras sólidas de andamiaje sobre las que vehiculizarlas puedan suponer el futuro en esta cirugía11.
Nivel de evidencia
Nivel de evidencia II.
Financiación
Este trabajo ha sido financiado por un Proyecto de Investigación de la SECOT de 2007.
Protección de personas y animales
Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos
Todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en el mismo. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado
Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 20 Diciembre 2010
Aceptado 5 Abril 2011
Aceptado 5 Abril 2011
Autor para correspondencia. santuna@asturias.com
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