La falsa ciática. El síndrome piriforme

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MARTES, 18 DE DICIEMBRE DE 2012

La falsa ciática. El síndrome piriforme.

Uno de los diagnósticos más prevalentes dentro del abanico de las lumbalgias bajas es la lumbociática. Previamente ya hemos discutido que existen diagnósticos diferenciales que deben tenerse en cuenta antes de presuponer la lumbociática en un paciente con dolor lumbar bajo o glúteo irradiado en sentido descendente a través del compartimento posterior del muslo.

En una entrada anterior presentamos la tendinitis de los isquiotibiales como un importante diagnóstico diferencial. 

Ahora vamos a revisar el síndrome doloroso que ocasiona el musculo piriforme.

El musculo piriforme transcurre en sentido horizontal desde la región latero-sacra hacia la región postero-lateral y apical del trocánter mayor. El músculo piriforme tiene un aspecto cónico siendo su inserción trocantereana la porción apical y la sacra, la base del cono. Es un músculo que contribuye a la rotación externa de la cadera, a la flexión del muslo y a la abducción de la cadera. De estas tres funciones, la rotación externa y contribuir a la estabilidad superior de la cadera son las más importantes por lo que se le conoce también como el "músculo de los fondistas".

Tres nervios se relacionan estrechamente con este músculo: el nervio ciático, el nervio glúteo y pudendo. Superficial al músculo piriforme está el glúteo mayor y por debajo del piriforme se encuentran el glúteo medio y menor.

La contractura de este músculo puede comprometer cualquier de estos tres nervios o a los tres en conjunto generando dolor en el territorio ciático, glúteo hasta la raíz de la cara posterior del muslo y con menor frecuencia afectar la sensibilidad de las estructuras dependientes del nervio pudendo incluyendo disfunciones urogenitales.

Relaciones del músculo piriforme. (Obtenido de http://www.championchip.cat/lliga2007/medicina/Piramidal.htm)

En cuanto al diagnóstico diferencial, la pseudociática se presenta en pacientes significativamente más jóvenes que la ciática. Aunque su instauración es aguda, la pseudociática suele seguir un curso intermitente. Una característica a tener en cuenta en el relato anamnésico es que la pseudociática no empeora con la bipedestación prolongada, hecho que es muy frecuente en la ciática tradicional. Otra característica importante es que el dolor de la pseudociática nunca se encuentra por debajo de la rodilla. Los pacientes con pseudociática encuentran difícil mantener la sedestación sobre superficies duras.

La exploración clínica de la pseudociática se distingue de la propia de la ciática en la ausencia del signo de Lassegue. El signo clínico más valorable es la imposibilidad de cruzar la pierna sobre la rodilla de la rodilla sana en sedestación. Otro hallazgo remarcable es la imposibilidad de separar las piernas debido al dolor al alcanzar un ángulo superior a los 60 grados entre las dos rodillas teniendo como vértice a la pelvis.

El tratamiento del síndrome del piriforme requiere evitar los esfuerzos desencadenantes del dolor, el uso de AINEs y miorelajantes. En situaciones particulares como de dolor muy intenso o de intolerancia a AINEs se pueden utilizar opiáceos. El uso de AINEs transdérmicos podría no ser viable debido a la interposición del glúteo mayor. Aunque existen varios ejercicios de acondicionamiento del piriforme, una técnica relativamente sencilla de relajar éste músculo es por medio del apoyo en decúbito sobre un superficie redonda (una pelota de tenis) a nivel de la región media y lateral del glúteo mayor. 

El papel de las infiltraciones en el síndrome piriforme se encuentra en el manejo del dolor que no responde a terapia convencional, sin embargo su aplicación requiere entrenamiento siendo habitualmente practicado en las unidades del dolor.

Referencias

• Stewart JD, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome. Muscle Nerve. marzo de 2010;41(3):428-429; author reply 429-430.
• Ratnatunga K, Nardyasamy R, Siriwardena R, Prasad R, Deen K. Bilateral gluteal pain caused by piriformis muscle compartment syndrome in the greater sciatic foramen: a case report. Tech Coloproctol. junio de 2010;14(2):197-8.
• Halpin RJ, Ganju A. Piriformis syndrome: a real pain in the buttock? Neurosurgery. octubre de 2009;65(4 Suppl):A197-202.
• Cassidy L, Walters A, Bubb K, Shoja MM, Tubbs RS, Loukas M. Piriformis syndrome: implications of anatomical variations, diagnostic techniques, and treatment options. Surg Radiol Anat. agosto de 2012;34(6):479-86.
• Miller TA, White KP, Ross DC. The diagnosis and management of Piriformis Syndrome: myths and facts. Can J Neurol Sci. septiembre de 2012;39(5):577-83.