Seguimiento de una Guía de Práctica Clínica para el manejo del dolor lumbar en pacientes referidos al servicio de urgencias

Loría Castellanos, Jorge^a; Pérez, Elvia Santosa^a; Márquez-Ávila, Guadalupea^a

^aHospital General Regional 25, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, México

Publicado en Aten Primaria. 2011;43:271-2. - vol.43 núm 05.

Sr. director:

Según la OMS, hasta un 90% de la población mundial llega a padecer lumbalgia en algún momento de su vida, siendo esta la principal causa de discapacidad en menores de 45 años, con las repercusiones sociales y económicas que implica^1,2. Entendiendo la importancia de esta patología, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) desarrolló en 2008 una Guía de Práctica Clínica (GPC) para ayudar a definir y estandarizar el abordaje diagnóstico y el tratamiento farmacológico y no farmacológico del paciente con lumbalgia de acuerdo a los diferentes niveles de atención³. Su empleo dentro del primer nivel de atención es clave para iniciar el proceso diagnóstico-terapéutico y orientar de forma adecuada la referencia de pacientes al segundo nivel.

Con el objetivo de determinar el grado de seguimiento de esta GPC, se llevó a cabo un estudio observacional transversal descriptivo, autorizado por el comité de investigación, de 537 pacientes que, con diagnóstico de lumbalgia, fueron referidos desde unidades del primer nivel de atención al servicio de urgencias de un segundo nivel del IMSS durante el último cuatrimestre de 2009.

Se utilizó un instrumento diseñado y validado ex profeso, basado en la GPC “Diagnóstico, tratamiento y prevención de la lumbalgia aguda y crónica” cuya versión final quedo en 56 ítems, Se determinó el porcentaje de seguimiento tanto de cada uno de sus 14 indicadores (factores de riesgo, dolor inflamatorio o mecánico, exploración neurológica completa, semiología del dolor, sospecha de fractura, sospecha de aneurisma de aorta, sospecha de infección, sospecha de cauda equina, sospecha de enfermedad inflamatoria, sospecha de neoplasia, tratamiento no farmacológico, tratamiento farmacológico, envío a rehabilitación, reinterrogatorio y reexploración), como en las diferentes etapas de atención.

Sólo en el 8,6% de los pacientes se encontró un grado de seguimiento alto de la GPC, en tanto que el 58,3% se ubicaron en el rango bajo. Los indicadores de semiología del dolor y sospecha de enfermedad inflamatoria fueron los que más se cumplieron (68%), en tanto que los de búsqueda de factores de riesgo y reexploración fueron los que menos (11%) (Tabla 1).

Tabla 1.
Porcentaje de incumplimiento de los indicadores de la Guía De Práctica Clínica en los 537 pacientes referidos por lumbalgia del primer nivel a urgencias.

Indicador	Incumplimiento (%)
Factores de riesgo (físicos, psicosociales y laborales)	29,7
Semiología del dolor (localización, duración, irradiación, desencadenantes, síntomas neurológicos asociados y signos de alarma)	5,3
Sospecha de fractura (historia de trauma, trauma menor en > 50 años, osteoporosis, toma de esteroides y trauma grave)	19,1
Sospecha de aneurisma de aorta (dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos, factores de riesgo cardiovascular y antecedentes de enfermedades vasculares)	32,5
Sospecha de infección (fiebre, inmonosupresión, herida penetrante, infección urinaria e Infección de piel)	17,9
Sospecha de cauda equina /compromiso radicular (pérdida del control de esfínteres, retención urinaria, anestesia en silla de montar, déficit sensitivo-neuromotor y dolor en ambas piernas)	19,5
Sospecha de enfermedad inflamatoria (< 40 años, dolor que mejora con el ejercicio, duración > 3 meses, rigidez matutina > 60 minutos, tipo de inicio insidioso y déficit neurológico raro)	5,3
Sospecha de neoplasia (antecedentes de cáncer, edad > 50 años, dolor de > 1 mes de evolución, dolor nocturno en reposo y pérdida de peso inexplicable)	18,7
Tratamiento no farmacológico (educación y orientación, evitar reposo en cama, fomentar reincorporación pronta a actividades, higiene de columna, recomendar actividad física apropiada, identificar factores de riesgo y de cronicidad)	11,9
Tratamiento farmacológico (paracetamol y antiinflamatorios)	11,8
Reinterrogar y reexplorar (identificar datos de cronicidad, identificar factores de riesgo, valorar utilidad de radiografías, búsqueda de datos neurológicos)	20,4

El síndrome doloroso lumbar (lumbalgia) es actualmente considerado como un importante problema de salud pública, que obliga a realizar un adecuado abordaje de estos pacientes^1,4,5. Los resultados muestran que el primer nivel de atención médica evaluado no lleva a cabo de forma adecuada el protocolo diagnóstico y/o el manejo indicado por la GPC. Sin poder comprobarlo, podemos inferir que, si se hubieran seguido dichas directrices, los pacientes hubieran sido referidos, no al servicio de urgencias, sino probablemente a la consulta externa de ortopedia y/o rehabilitación, con lo que se optimizaría su atención⁶. Hay que destacar que todos los indicadores evaluados fueron pobremente registrados por parte del médico de primer nivel, destacando un ítem que suponemos vital dentro de la atención médica, el de semiología, sin el cual no es posible llegar a una adecuada sospecha diagnóstica y consecuentemente, no se puede establecer un tratamiento óptimo, derivando de forma negativa en la atención directa del paciente y en la saturación del servicio de urgencias. Sería necesario establecer una estrategia para informar y capacitar a los médicos del primer nivel sobre las características de la GPC así como la necesidad de su cumplimiento a fin de ofrecer una atención médica de calidad.

Autor para correspondencia: jloriac@hotmail.com

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Bibliografía

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http://www.icsi.org/low_back_pain/adult_low_back_pain__8.html.
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http://imss.gob.mx/NR/rdonlyres/7CB2D1AB-E743-475F-8193-34F264DA0F55/0/GPCLumbalgia.pdf.
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