¿Existe una "ventana de oportunidad terapéutica" en la Espondilitis Anquilosante?

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MIÉRCOLES, 23 DE ENERO DE 2013

¿Existe una "ventana de oportunidad terapéutica" en la Espondilitis Anquilosante?

Las artropatías crónicas tales como la artritis reumatoide (AR) o la espondilitis anquilsoante (EA) se caracterizan por una inflamación crónica sostenida de las estructuras articulares que conducen a en el primer caso a erosión y en el segundo a neoformación ósea, con el resultado final de anquilosis y discapacidad en ambas. Sin embargo, existe un periodo desde el momento en el que se inicia el proceso inflamatorio hasta que se produce el daño estructural, denominado "ventana de oportunidad terapéutica". El lograr controlar la inflamación durante este periodo evitaría el desarrollo de dicho daño y sus consiguientes secuelas, por lo cual las nuevas estrategias de tratamiento en la AR están orientandas a este objetivo. Sin embargo, el concepto de ventana terapéutica en la EA ha sido durante mucho tiempo menos claro debido a varios factores que incluyen el importante retraso en el diagnóstico y que los fármacos disponibles no han demostrado tener un verdadero efecto modificador de la enfermedad, tal como ocurre en la AR.


Los ensayos clínicos iniciales con anti-TNFs en EA evolucionada no pudieron demostrar que estos fármacos previnieran la progresión radiológica, a pesar de reducir las lesiones inflamatorias activas valoradas por resonancia magnética (RM). Los antiinflamatorios no esteroideos han demostrado reducir la formación de sindesmofitos, pero sólo en pacientes con daño estructural previo, no encontrándose este efecto en pacientes con espondiloartritis axial no radiológica. Esto ha sido atribuido a la "disociación" entre inflamación y neoformación ósea, planteándose que un factor patogénico desconocido al inicio de la enfermedad induciría tanto inflamación aguda como activación de las células estromales progenitoras conduciendo a neoformación ósea endocrondral, pero que ambos procesos siguen un curso independiente. Sin embargo, no se acepta completamente esta teoría debido a que con el advenimiento de la RM se ha demostrado que la mayoría de sindesmofitos se desarrollan sobre zonas de inflamación vertebral previa, lo cual va en contra de la aparente ineficacia de los anti-TNFs sobre la neoformación ósea.


Ante esta disparidad de hallazgos, Maksymowych y cols. han publicado recientemente un estudio enAnnals of the Rheumatic Diseases que parece finalmente haber encontrado el punto de conciliación. Evaluaron a 76 pacientes con EA incluidos en un ensayo clínico de Adalimumab vs placebo, que fueron seguidos con RM basales y durante las semanas de tratamiento 12, 52 y 76, así como radiografías de columna cervical y lumbar en la semana 104 para valorar la formación de sisdesmofitos. Encontraron que la aparición de nuevos sindemofitos fue significativamente más frecuente sobre lesiones inflamatorias avanzadas (denominadas tipo B, en las cuales existe una zona de edema óseo rodeada por transformación grasa), que en las inflamatorias agudas (denominadas tipo A, en las cuales toda la lesión esta formada por edema óseo) o en zonas sin inflamación. Este hallazgo también fue observado tanto en las lesiones de transformación grasa basales como en aquellas que aparecieron hasta la semana 52.


Es así que este estudio confirma la hipótesis de que el desarrollo de neoformación ósea es más frecuente en lesiones inflamatorias avanzadas y que este proceso precede a la transformación grasa, comprobando que existe una ventana terapéutica en la EA. Asimismo, demuestra que los anti-TNFs son eficaces sobre las lesiones inflamatorias agudas y que al ser estas controladas no desarrollan nuevos sindesmofitos. Probablemente uno de los factores que influyó en la aparente ineficacia observada en los ensayos clínicos fue que sólo incluyeron pacientes con diagnóstico de EA según los criterios de NY modificados, por lo cual los pacientes tenían con mayor frecuencia lesiones inflamatorias evolucionadas y grasas, sobre las cuales los anti-TNFs no son eficaces debido a que los mecanismos de inflamación y neoformación ósea se encuentran ya disociados. Sin embargo, nuevos estudios en pacientes con espondiloartritis axial no radiológica están cambiando este concepto y nos demuestran que el tratamiento temprano en la EA realmente puede modificar la historia natural de la enfermedad, al igual que la AR.


Referencias:


1. Maksymowych WP, Morency N, Conner-Spady B, Lambert RG. Suppression of inflammation and effects on new bone formation in ankylosing spondylitis: evidence for a window of opportunity in disease modification. Ann Rheum Dis. 2013;72:23-8.